Vloni na jaře uplynulo 30 let od první operace náhrady kyčelního kloubu v náchodské nemocnici
Vloni proběhlo na jaře 30. výročí od první operace TEP (totální endoprotéza), kterou provedli odborníci v Oblastní nemocnici Náchod a.s. Od skromných začátků a několika operací ročně se letos v ON Náchod a v nemocnici Rychnov nad Kněžnou vymění asi 400 kloubů za rok. Celkově se k dnešnímu datu dočkalo nových totálních náhrad kyčelních kloubů více jak 3 400 pacientů a totálních náhrad kolenních kloubů více než 1 800 pacientů. Jak na začátky operací vzpomíná MUDr. Dagmar Pokorná, bývalá primářka tamního ortopedického oddělení, se Hana Voborníková, vedoucí úseku pro komunikaci a marketing ON Náchod a.s.
Jak jste se dostala na ortopedické oddělení v Náchodě? Proč jste si vybrala ortopedický obor a jak dlouho jste zde působila? Jaký je Váš názor na ženy v rámci této spíše mužské specializace?
Vaše první otázka ve mně začala odvíjet dávno zapomenuté vzpomínky, jak to vše začalo. Nebylo to vůbec jednoduché. Spíše naopak, moje cesta k ortopedii nebyla přímočará. Něco jsem rozhodla sama a něco rozhodla vyšší moc. Že chci studovat medicínu, jsem tvrdila od dětství. Nevím proč, protože žádného doktora jsme v rodině neměli. Na vysoké škole jsem již během studia věděla, že chci dělat chirurgii. V 60. letech minulého století to ale nebylo tak jednoduché zvolit si obor a už vůbec ne místo. O tom rozhodovaly tzv. umístěnky. Navíc se na chirurgická místa přednostně vybírali mužští uchazeči (možná že z galantnosti). Takže jsem měla jen malou naději jako adeptka bez protekce. Sama jsem si našla nabídku na chirurgické oddělení do Vojenské nemocnice v Jaroměři-Josefově jako civilní zaměstnanec. Kolegové neměli zájem, báli se, že je „nalejou do zeleného“. Kalkulace se ukázala správnou, místo jsem dostala, jen pan primář nebyl příliš potěšen. Další rok VN vypsala umístěnku na anesteziologa. Přišel muž k radosti pana primáře, který navrhl, že si místa prohodíme. Kolega se před operací pečlivě umyl, chopil se háků a sesul se pod stůl. Ihned jsem ho zaskočila a po operaci jsem se zeptala pana primáře, jestli na svém rozhodnutí trvá. Tím bylo vše rozhodnuto, bez problému jsem tam pracovala dalších deset let. Moc se mi tam líbilo, pracoviště mělo vysokou odbornost, výborný a přátelský kolektiv. Postupně jsem si složila 1. i 2. atestaci z chirurgie.
Přišel rok 1968. V září přišel rozkaz, že během čtrnácti dnů musíme opustit nemocnici. Prostor převzali sovětští vojáci. Ujala se nás klinika v Hradci Králové, kde si nás rozebrali na oddělení podle odborností. Stále jsme pracovali pod hlavičkou vojenské nemocnice s nadějí, že se tam vrátíme. Toto gesto něco vypovídalo o tom, jaké byly v té době kolegiální vztahy mezi zdravotníky. Utekl jeden rok a bylo jasné, že je to „navždy“ a začali jsme si hledat místa. V celém okolí byla chirurgická oddělení plně obsazena. Jediné volné místo jsem našla na ortopedii v Náchodě, kde primář zůstal sám. Nastoupila jsem tedy na místní ortopedické oddělení jako zástupce primáře v červenci roku 1969.
Změna oboru znamenala připravit se a složit třetí atestaci, a to z ortopedie (1973). V roce 1975 byl vyhlášen konkurz na primářské místo, který jsem vyhrála, a pracovala jsem na náchodské ortopedii až do roku 2000 – tedy celých třicet let.
Jaký byl obvyklý postup při léčení kyčelních kloubů před érou totálních endoprotéz?
Léčení bylo převážně konzervativní, to znamenalo tlumení bolestí, rehabilitace a lázně. Odlehčení postižených kloubů pomocí berlí, chodítek a ortopedických vozíků. A nakonec rada, že se s tím nedá více dělat a pacient se s tím musí naučit žít.
Jak se získávali informace z „kapitalistického“ zahraničí před dobou internetu?
V 70. letech probíhal v západních zemích rozsáhlý výzkum léčení zlomenin metodou stabilní fixace dlahami a šrouby, tzv. metoda AO. Ve Švýcarsku se zúčastnil těchto vědeckých studií prof. MUDr. Oldřich Čech, který všechna nová poznání publikoval v češtině a dále také spolupracoval s Poldi Kladno a panem Beznoskou, vyvíjejícím antikorozní ocele. Všichni se pak zasloužili o rozšíření této metody v našich zemích a výrobu potřebného instrumentaria a fixačního materiálu za dostupné ceny.
Stejným způsobem jsme byli seznámeni s revoluční metodou léčení poškození velkých kloubů (nejprve kyčlí, pak i kolen) s použitím umělých kloubních náhrad. Kladenská huť Poldi vyrábějící vhodnou slitinu začala produkovat v roce 1972 endoprotézy dle návrhu profesora Čecha a pana Beznosky, které dodnes představují „zlatý standard“.
Jaké podmínky muselo naplnit pracoviště i lékaři a zdravotnický personál, aby výkony mohly být prováděny?
Zahájená výroba a finanční dostupnost instrumentaria a náhrad umožnila přistoupit k tolik potřebným operacím kyčelních kloubů v naší republice. Bylo ale nutné splnit ještě další důležité podmínky pro úspěch operačních zákroků. Vybudování samostatného kostního sálu, s přísným hygienickým režimem, odděleného od ostatních chirurgických sálů, protože kostní tkáň je velmi citlivá na infekci. Staří chirurgové to vyjadřovali lapidárně, ale velmi výstižně: „Do břicha můžeš nas…, do hrudníku kejchnout, do kolena ani dejchnout!“. Na oddělení byl zřízen pooperační pokoj s oknem směrovaným do sesterny, tak aby byl zajištěn nepřetržitý dohled. Dále byly vyškoleny sestry z lůžkového oddělení i sestry sálové v intenzivní péči o pacienty po náhradě kyčelního kloubu. Též bylo nutné zajistit plynulou spolupráci s anesteziology. Významné zlepšení průběhu anestezie přineslo zavedení epidurálu. Vyškolení rehabilitačních sester v specifických požadavcích při cvičení s pacienty a pooperační mobilizaci. Po propuštění pak následovala lázeňská léčba. Nejobtížnější bylo zajistit lázeňskou péči, co nejdříve po propuštění z nemocnice. Později jsme se snažili o překlad přímo z nemocnice.
Samozřejmostí byla příprava jak lékařů, tak sester, studium odborné literatury, seznamování se s operačními zkušenostmi a také riziky na jiných klinických pracovištích. Problematice se začaly věnovat i odborné statě v českých lékařských časopisech a příspěvky na lékařských konferencích, kam kromě lékařů mířily za informacemi také sestry z oddělení, sestry z operačních sálů a rehabilitační sestry.
Kdo byl Váš školitel pro výkony TEP a jak probíhaly první operace tohoto typu v Náchodě?
V roce 1984 byla v náchodské nemocnici dokončena generální rekonstrukce starých sálů a výstavba tří nových sálů, což nám umožnilo zahájit první etapu operací, a to operací zlomenin krčku stehenní kosti za použití umělé hlavice a krčku, tzv. cervikokapitální endoprotézou (= náhrada jen poloviny kloubu, původní jamka byla neporušena a mohla být ponechána. Tato operace se i dnes doporučuje u starých pacientů, kde je záruka, že kloub již nebude přetěžován).
Po překvapivě velmi dobrých výsledcích s operacemi CKP a intenzivní přípravě jsme v roce 1987 zahájili mnohem náročnější operace totální náhrady kyčelního kloubu i přes odpor tehdejšího ředitele OÚNZ Náchod. Tehdy nám znovu velmi pomohl pan prof. MUDr. Oldřich Fiala, který se za naše oddělení zaručil a dokonce se prvních pěti operací zúčastnil. Výsledky byly fantastické. Představu, jakých bolestí jsme dokázali aplikací TEP pacienta zbavit, jsem si udělala, když druhý den po tak rozsáhlém výkonu se pacient, tvrdící, že je bez bolestí, ptal, kdy uděláme ještě druhý kloub. S počtem prováděných operací se také snižoval počet komplikací, kterým jsme byli schopni předcházet, např. významně snížilo výskyt komplikací zavedení antikoagulačních léků, zejména nízkomolekulárního heparinu, autotransfuzí (zpravidla byly před operací odebrány 3 lahve krve, která pak byla vrácena do oběhu během operace), širokospektrálních ATB, propracování RHB a urychlení nástupu do lázeňské péče nebo na lůžka rehabilitačních oddělení.
Vedla jste si statistiku provedených výkonů? Vyhodnocovali jste výsledky krátkodobě i dlouhodobě?
Statistiku TEP kloubů a dalších operací jsme samozřejmě vedli. Od začátku až dodnes ji velmi pečlivě vypracovává naše sekretářka, paní Soňa Hrachová, a za to ji velmi děkuji a chválím. Pacienty zveme první rok po operaci na ambulanci častěji, pak až v intervalu jednoho až dvou let a po pěti letech dle potřeby, eventuálně v případě obtíží. Nejpečlivěji sledují výsledky adepti na operace. O tom jsme se přesvědčili. Po zahájení operací se zájem rozbíhal jen pomalu. K operaci se nejprve odhodlali jen zoufalci, kteří už nevydrželi snášet nepřetržité kruté bolesti. Ostatní vyčkávali, jaké budou informace od odoperovaných, kterým snad věřili více než lékařům. Sama jsem to váhavcům radila. U nich načerpali odvahu, takže jsme pak museli zavést pořadník na operace.
Do konce roku 1999, tedy mého odchodu do penze, jsme odoperovali 400 CKP a 821 TEP kyčelních kloubů. A když jsem nyní prohlížela statistické záznamy, našla jsem velmi zajímavé číslo, které musím uvést. K závěru roku 2016 je počet odoperovaných totálních náhrad kyčelních kloubů 3.300. Aby statistika byla úplná, zmíním se o další metodě, a to TEP kolenního kloubu, zavedené roku 1993.
Tedy po náhradách kyčelního kloubu následovaly operace kolenního kloubu?
Kolenní kloub je v lidském těle největší, nejsložitější a pro chůzi nejdůležitější. Nároky na umělou náhradu jsou obrovské vzhledem k složité funkci stabilizátoru a svalů při zatížení a pohybu. Též umístění kloubu pod kůží bez ochranné vrstvy svalů, jako je tomu u kyčelního kloubu, znamená potencionální nebezpečí možných komplikací. S tím vším se musí operatér při výkonu vypořádat pečlivou operační technikou a stejně jako s adekvátním výběrem endoprotézy odpovídající deformaci kloubu.
Na našem oddělení jsme první operaci TEP kolena provedli 28. ledna 1993. Operovali jsme sedmdesátiletou ženu z Nového Města nad Metují, na kterou do smrti nezapomenu. Když poprvé vcházela do ambulance, tak jsem měla dojem, že snad neprojde dveřmi. Tak velkou měla deformaci obou kolen do „O“, která se vidí jen výjimečně. Žila sama jen s vnukem, o kterého se starala. Měla velké bolesti při chůzi, možné jen o berlích, a to i v noci. Bylo mi jí opravdu líto, a slíbila jsem jí, že jakmile začneme s náhradami kolene, bude první na řadě. To jsem splnila. Po zhojení jedné nohy jsme dali TEP i na druhou končetinu. Neviděla jsem šťastnější pacientku. Byla bez bolestí a lépe chodila. Po několika létech ale postupně utrpěla zlomeniny obou krčků, takže nakonec měla umělá nejen obě kolena, ale také oba kyčelní klouby. Ale vrátím se ke statistice – k datu mého odchodu do penze jsme měli na kontě 146 TEP kolen a ke dni 27. červnu 2017 jich bylo na náchodské ortopedii již provedeno 1638.
Jak se měnila operace TEP v průběhu let?
V dnešní době probíhá vše stále rychleji, což se týká samozřejmě i vývoje operačních metod, ortopedii nevyjímaje. Právě u TEP kyčelních kloubů bylo změn opravdu mnoho. Zmíním jen zásadní materiálově-technické vylepšení celé metody – zavedení necementovaných protéz, což výrazně kladně ovlivnilo operační výsledky, především se to týkalo snížení počtu případů s komplikacemi a také prodloužení délky trvanlivosti a zvýšení odolnosti vůči selhání kloubu.
Co Vás na operacích TEP zaujalo a co jste považovala na samotném výkonu za nejtěžší a nejdůležitější?
Zaujala mě propracovanost metody i vysoké nároky na zdravotní a technické požadavky. Výběr a příprava pacientů, výběr vhodných materiálů, jejich odolnost na zátěž i požadavky na snášenlivost materiálu s lidskou tkání, a to oboustranně (odolnost oceli v chemicky agresivním lidském vnitřním prostředí a zároveň minimalizace alergických reakcí na zvolený materiál).
Fyzická náročnost byla u každé operace jiná. Závisela na rozsahu poničení kloubu nemocí. V prvních letech bylo zatížení operatéra veliké. Všechny nástroje (kladivo, dláto, vrtačka, fréza) byly na ruční pohon. Postupem času se instrumentarium modernizovalo a manuální pohon byl nahrazen elektrickým nebo pneumatickým poháněním. Nejdůležitější je ale velmi jemný a šetrný přístup k lidské tkáni a precizní technika operace.
Měla jste na oddělení nějaké „žáky“ a následovníky?
Jsem šťastná, že léčebné a operační metody, které jsem na ortopedickém oddělení v Náchodě zavedla v třech dekádách (1969–2000), našly pokračovatele v mých mladších spolupracovnících. Nešlo jen o TEP kyčlí a kolen, ale o širokou škálu léčení zlomenin pohybového aparátu metodou stabilní osteosyntézy, a též široké uplatnění vyšetření technikou artroskopie. Také jsem od sponzora získala peníze a nechala zakoupit vybavení umožňující artroskopické operace. Protože mě v roce 1993 ředitel nemocnice odmítl uvolnit na šestitýdenní školení ve Francii, obětovala jsem několik týdnů dovolené a za vlastní finance jsem školení absolvovala. Všechny zkušenosti jsem předávala ostatním lékařům, nejen aby zvládli atestace, ale také aby se uplatnili v budoucí praxi. To se podařilo. MUDr. Miroslav Horčička vyhrál konkurz a stal se primářem ortopedického oddělení v Trutnově, MUDr. Pavel Hroch získal primariát v Opočně a nyní v Rychnově nad Kněžnou a MUDr. Roman Umlauf po mě „zdědil“ primariát v Náchodě.
Co byste popřála dnešním lékařům-ortopedům a ortopedickým pacientům?
Ničeho nelituji, vybrala jsem si zaměstnání a věnovala se mu takřka celý život. Moje generace zdravotníků, lékařů i sester, v těžkých podmínkách totalismu dokázala udržet krok s medicínou západních států. Postupně, a to i přes četné překážky, byla vybudována dobře vybavená a prosperující okresní nemocnice v Náchodě. Proto bych všem přála, aby se mohli věnovat pouze léčení a nemuseli bojovat o provoz a zajištění plynulého a klidného chodu Náchodské nemocnice. Aby nemuseli bojovat o tolik potřebnou údržbu a rekonstrukci nemocničního areálu, aby nemuseli bojovat o řádné finanční ohodnocení vykonané práce. Protože jedině klid k práci a kvalitní odměna za dobrou práci zamezí odchodu fundovaných pracovníků ve všech zdravotnických profesích a přilákají také nové i zkušené zdravotníky.
Děkuji za rozhovor.