Příprava pacienta k ERCP, sledování po výkonu a následné komplikace po výkonu

Příprava pacienta k ERCP, sledování po výkonu a následné komplikace po výkonu

ERCP je endoskopická metoda k vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodného systému transduodenální cestou využivající rentgenologické vyšetření k zobrazení pankreatobiliárního systému. Na diagnostické vyšetření zpravidla navazuje při jednom sezení i terapeutický zákrok, na který musí být nemocní připraveni (papilosfinkte­rotomie, duodenobiliární drenáž, nasobiliární drenáž, extrakce konkrementů, mechanická litotrypse, cytobrushing, drenáž cystoidu, atd.)

Příprava nemocných před výkonem

• podepsaný informovaný souhlas k výkonu nemocným i ošetřujícím či indikujícím lékařem po důsledném vysvětlení charakteru výkonu, přípravě k výkonu a možných následných komplikacích;
• žádanka na vyšetření z elektronického systému Medea, chorobopis či RTG dokumentace;
• před vyšetřením 6 hodin nejíst a nekouřit;
• 2 hodiny před vyšetřením nepít;
• nemocní s diabetem mellitem léčení perorálními antidiabetiky nedostávají ranní léky až do obnovení perorálního příjmu, v případě inzulinodepen­dentního diabetu či nutnosti podávat insulin je nutná korekce insulinoterapie či podávání vyvázaného insulinu s glukosou do obnovení perorálního příjmu;
• 2 hodiny před vyšetřením možno podat nezbytné léky: antiarytmika, nitráty, ATB, antiepileptika, při těžké hypertenzi i antihypertenziva;
• léky ovlivňující hemostázu jsou před vyšetřením vysazeny: antiagregancia a kumariny 5 dnů před výkonem s event. podáváním LMWH do INR 1,5 (v případě dlouhodobé antikoagulační léčby nepodávat Kanavit ke korekci protrombinové­ho času);

  NSAID v kombinaci s kys. acetylosalicylovou vysadit 5 dnů před výkonem při normální hladině trombocytů;

  NOAK vysadit 1 den před výkonem s možností podávání LMWH po výkonu;

  LMWH nepodávat 4 hodiny před výkonem;

  *v případě ikteru a zvýšeného INR podávání Kanavitu 3 dny před výkonem a v den výkonu či event. plasmy 2 hodiny před výkonem;

• před vyšetřením vyšetřit KO, INR, APTT fakultativně bi, ALT, AST, AF, GTTP, amylasa S;
• v případě oběhové nestability je nemocný před výkonem monitorován na JIP chirurgického či interního oddělení a během výkonu monitorován na endoskopickém pracovišti (domluva s endoskopujícím lékařem o event. substituci krevních derivátů, plasmy či trombokoncentrátů);
• v případě provedení výkonu v celkové anestezii je přítomen přímo u výkonu anesteziolog, který provádí i analgosedaci;
• u žen ve fertilním věku nutný údaj o event. graviditě, po porodu, údaj o laktaci;
• alergologická anamnéza s údajem reakce na RTG kontrastní látky v minulosti, event. při positivním údaji příprava před vyšetřením: kortikoidy, antihistaminika;
• ATB léčba před ERCP vždy u nemocných s obstrukčním ikterem nebo s pseudocystou pankreatu – chinolony 750mg 60–90 min před výkonem nebo parenterálně 30 min před výkonem (Ampicillin 2g, Cefoperazon 1–2 g, Ciphin 200 mg , Tazocin 1–2g);
• vždy před výkonem zavedení periferní žilní linky (flexila).

Opatření po výkonu

• 30 minut po odeznění analgosedace možný příjem tekutin + pravidelná medikace;
• spasmolytické infuse dle kl. stavu nemocného;
• za 6 hodin po výkonu vyšetření amylas v seru s obnovením příjmu per os;
• v případě hyperamylasemie možný příjem tekutin, per os strava druhý den po biochemickém odběru amylas (v případě persitující elevace odběr lipasy k vyloučení indukované pankreatitidy – postup jako u akutní pankreatitidy + ATB);
• časné komplikace po ERCP – krvácení do GIT po papilosfinkte­rotomii či precutu papily, indukovaná pankreatitida, perforace do retroperitonea – zejména po precutu papily či obtížné duodenobiliární drenáži (CT břicha s kontrastem, CRP, leukocytosa + klinika);
• proplachy nazobiliárního drénu či nazocystického drénu 4× denně dle doporučení endoskopujícího lékaře;
• kontrola celkového stavu po déletrvajícím výkonu s nutností prolongované analgosedace či po celkové anestezii (většinou nemocní observováni na JIP).